EKG Part 5 : Konduksi Abnormal His-Purkinje

Ventrikel diaktifkan oleh bundel kiri (left bundle branch) dan kanan (right bundle branch) serta sistem Purkinje. Kecepatan konduksi yang cepat dari miosit khusus ini menyebabkan aktivasi hampir bersamaan dari seluruh miokardium, yang pada gilirannya mengarah ke kompleks QRS sempit yang direkam oleh EKG (biasanya kurang dari 0,10 detik). Namun, kelainan pada bundel akan menyebabkan aktivasi sekuensial ventrikel yang pada gilirannya akan menyebabkan kompleks QRS yang luas.

Bundel kiri terdiri dari dua divisi utama: anterior dan posterior. Konduksi abnormal di salah satu divisi atau fasikulus bundel kiri tidak selalu mengarah ke kompleks QRS yang luas tetapi akan menyebabkan pola QRS yang khas pada EKG. Pada kesempatan kali ini saya akan membahas bagaimana perbedaan abnormalitas EKG yang tampak pada kelainan konduksi his (bundel) dan purkinje.

Anatomi dan Elektrofisiologi

Setelah impuls jantung meninggalkan AV node, ia mengaktifkan berkas His yang menembus anulus fibrosa yang memisahkan atrium dari ventrikel. Bundel bercabang menjadi dua: berkas kanan dan berkas kiri.

• Bundel kiri terpisah menjadi pita serat lebar yang menyebar menyerupai “kipas” besar. Secara umum, berkas kiri dibagi menjadi fasikula posterior kiri dan fasikula anterior kiri.
• Bundel kanan adalah struktur yang relatif ramping (berdiameter kurang lebih 1 mm) yang terbentuk sebagai perpanjangan alami dari bundel his utama.

Anatomi daerah ini dapat divisualisasikan dengan menggunakan tangan kiri Anda. Letakkan tangan Anda pada posisi yang ditunjukkan pada gambar dibawah ini.

Pergelangan tangan Anda mewakili bundel-Nya yang menembus anulus berserat. Telapak tangan Anda mewakili bundel kiri yang kemudian membelah menjadi kipas difus (jari-jari yang menyebar) yang terbagi menjadi fasikula posterior (jari keempat dan kelima) dan anterior (jari kedua dan ketiga). Ibu jari mewakili bundel kanan. Jika dilihat dari atas, terlihat bahwa berkas kiri terbelah terlebih dahulu (inilah mengapa septum biasanya diaktifkan dari kiri ke kanan) dan bahwa berkas kanan merupakan kelanjutan dari berkas his utama. Penggunaan “model tangan” juga menekankan poin penting bahwa bundel kiri secara signifikan lebih besar daripada bundel kanan

.Right Bundle Branch Block (RBBB)

Blok konduksi pada berkas his kanan (RBBB) menyebabkan ventrikel kanan terlambat diaktifkan secara abnormal. Biasanya, septum diaktifkan pertama kali dari kiri ke kanan, kemudian ventrikel kiri dan kanan diaktifkan secara bersamaan. Ingat dari pembahasan sebelumnya bahwa setelah aktivasi septum, arah aktivasi adalah dari kanan ke kiri karena massa ventrikel kiri yang lebih besar. Pola aktivasi ventrikel pada blok cabang berkas kanan ditunjukkan pada gambar dibawah ini.

Karena berkas kiri mengaktifkan septum, pada blok cabang berkas kanan (RBBB), aktivasi septum tetap normal. Aktivasi septum kiri ke kanan menyebabkan defleksi positif awal kecil (gelombang R) di sadapan V1 dan gelombang negatif awal kecil (gelombang q) di sadapan V6. Aktivasi ventrikel kiri juga terjadi secara normal melalui berkas kiri, dan defleksi negatif yang besar pada sadapan V1 dan defleksi positif yang besar pada sadapan V6 dicatat kembali pada EKG. Namun, aktivasi ventrikel kanan tertunda secara signifikan, yang mengarah ke gelombang positif terminal besar (gelombang R) di sadapan V1 dan gelombang negatif terminal besar (gelombang S) di sadapan V6. Dalam kasus ini, defleksi yang relatif besar akibat aktivasi ventrikel kanan diamati pada EKG permukaan pada sadapan V1 karena terjadi terlambat dan “tidak dilawan” oleh aktivasi ventrikel kiri. Defleksi positif pada V1 disebabkan oleh lokasi anatomis dari ventrikel kanan yang merupakan bagian paling anterior jantung.

Morfologi QRS yang tepat pada blokade cabang berkas kanan dapat bervariasi secara signifikan. Morfologi akan bergantung pada waktu relatif depolarisasi ventrikel kanan dan kiri. Karena depolarisasi ventrikel kanan menjadi lebih lambat dibandingkan dengan depolarisasi ventrikel kiri, gelombang R terminal akan menjadi lebih besar karena lebih sedikit mengalami atenuasi karena depolarisasi ventrikel kiri. Dari sudut pandang praktis, blok cabang berkas kanan diidentifikasi ketika kompleks QRS yang luas diamati pada sadapan V1 yang ditandai dengan defleksi positif terminal.

Jadi, Gambaran EKG pada RBBB adalah

• Durasi QRS> 0,12 detik
• V1: kompleks rSR
• V6: kompleks qRS

Penting untuk diingat bahwa blok cabang berkas kanan (RBBB) pada elektrokardiogram tidak selalu berarti bahwa konduksi melalui berkas tersumbat. Jika kecepatan konduksi cabang berkas kanan cukup tertunda sehingga menyebabkan aktivasi ventrikel kanan yang relatif terlambat, “pola” blok berkas cabang kanan akan terlihat pada EKG. Blok cabang berkas kanan adalah temuan elektrokardiografi yang relatif umum, terutama pada orang tua. Insiden blokade cabang berkas kanan kira-kira 1: 1000 pada orang di bawah 30 tahun dan meningkat menjadi 2–3: 1000 pada orang berusia 30-40 tahun. Secara umum, meskipun ada data yang bertentangan tergantung sebagian besar pada populasi penelitian, keberadaan blokade cabang berkas kanan tidak memprediksi peningkatan kejadian penyakit jantung di masa depan. Temuan ini tidak terduga, karena cabang berkas kanan memiliki struktur yang sangat ramping (ingat jika diwakili oleh ibu jari dalam “model tangan” diatas). Lesi yang biasanya relatif terlokalisasi (karena fibrosis, trauma mekanis, dll.) berpotensi menyebabkan blokade cabang berkas kanan. Ini adalah masalah penting dalam satu situasi klinis.

Pasien dengan blokade cabang berkas kiri dapat mengaktifkan ventrikel mereka hanya melalui berkas kanan. Dalam beberapa situasi klinis, kateter dipasang di arteri pulmonalis, melalui vena sentral. Saat kateter melewati ventrikel kanan, penyumbatan jantung lengkap dapat terjadi dengan cepat jika bundel kanan mengalami trauma.

Left Bundle Branch Block (LBBB)

Pada blok cabang berkas kiri, septum tidak diaktifkan secara normal. Septum diaktifkan dari kanan ke kiri, dan ventrikel kiri diaktivasi terlambat. Pada sadapan V1 kompleks QS negatif lebar terlihat, sedangkan pada sadapan V6 sinyal positif lebar (gelombang R) direkam. Sadapan bidang frontal I dan aVL memiliki orientasi yang sama dengan V6, sehingga kompleks QRS positif lebar juga terlihat pada sadapan ini.

Karena bundel kiri lebih besar dan melibatkan area yang lebih umum daripada bundel kanan (telapak tangan vs. ibu jari pada “model tangan” yang ditunjukkan pada Gambar diatas), pola blok cabang berkas kiri pada EKG menunjukkan kelainan miokard yang lebih luas. Tidak seperti blokade cabang berkas kanan, blok cabang berkas kiri jarang terlihat pada pasien tanpa beberapa jenis penyakit jantung. Penyebab tersering untuk blokade cabang berkas kiri adalah penyakit arteri koroner, penyakit jantung hipertensi, atau kardiomiopati dilatasi (suatu kondisi di mana miosit jantung tidak berkontraksi secara normal; dapat bersifat genetik atau terjadi setelah infeksi). Blok cabang berkas kiri juga dapat dilihat sebagai temuan terisolasi karena sklerosis progresif dan kalsifikasi berkas dengan kehilangan serat terkait. Kondisi ini lebih sering diamati pada pasien yang lebih tua dan disebut sebagai penyakit Lev jika kehilangan serat sebagian besar di proksimal dan penyakit Lenegre jika sklerosis hadir di bagian yang lebih perifer dari bundel kiri.

Jadi, Gambaran EKG pada LBBB adalah

• Durasi QRS > 0,12 detik
• V1 : Kompleks negatif
• V6 : Kompleks positif

Cara mudah untuk membedakan secara luas antara blok cabang berkas kanan dan blok cabang berkas kiri adalah dengan melihat sadapan V1 dan mengingat anatomi jantung dan batang tubuh. Karena ventrikel kanan berada di anterior, QRS akan melebar dan memiliki gelombang R terminal positif karena aktivasi ventrikel kanan yang terlambat. Sebaliknya, karena ventrikel kiri berada di posterior, pada blok cabang berkas kiri, QRS akan melebar dan sebagian besar negatif pada sadapan V1. Seperti semua “aturan” EKG, ini adalah cara yang berguna untuk berpikir tentang EKG tetapi bukan temuan mutlak.

Left Anterior Fascicular Block

Karena bundel kiri adalah struktur yang besar, blok konduksi di sebagian dari bundel kiri dapat berkembang dan menghasilkan pola EKG yang khas. Blok parsial dari berkas kiri diklasifikasikan secara EKG sebagai blok fasciculus anterior kiri atau blok fasciculus posterior kiri.

Pada blok fasciculus anterior kiri, lebih banyak serabut anterior dari cabang berkas kiri telah memperlambat atau memblokir konduksi, yang menyebabkan aktivasi yang relatif terlambat dari bagian anterior jantung. Pikirkan kembali model tangan. Aktivasi awal ventrikel kiri terjadi melalui fasikula posterior kiri (jari manis dan kelingking) yang diikuti oleh aktivasi inferior ke superior dari sisa ventrikel kiri.

Pada elektrokardiogram, temuan utama yang terkait dengan blok fasciculus anterior kiri adalah deviasi sumbu kiri pada sumbu frontal (di atas −30 ° hingga −45 °). Pada bidang frontal, blok fasikula anterior kiri mengarah ke aktivasi bagian posterior dan inferior ventrikel kiri terlebih dahulu, dengan aktivasi kemudian bagian anterior jantung (melalui miosit biasa daripada sistem His-Purkinje). Hal ini menyebabkan lebar QRS sedikit melebar. Beberapa penulis berpendapat apakah -35 ° atau -45 ° harus digunakan sebagai batas bawah untuk diagnosis blok fasciculus anterior kiri; kedua nilai tersebut merupakan cutoff yang agak ambigu, meskipun umumnya menggunakan −45 °. Blok fasciculus anterior kiri adalah salah satu dari beberapa penyebab deviasi aksis kiri. Selain deviasi aksis kiri, aktivasi awal bagian inferior dan posterior ventrikel kiri sering menyebabkan gelombang Q kecil di sadapan lateral (I dan aVL) dan gelombang R kecil di sadapan inferior (II, III, dan aVF) . Contoh elektrokardiogram dengan blok fasciculus anterior kiri dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Pada sadapan prekordial, aktivasi akhir bagian anterior ventrikel kiri melalui fasikula posterior mengarah ke gelombang S yang relatif dalam di sadapan prekordial lateral (V5 dan V6), karena sadapan ini sebenarnya terletak di bawah bidang horizontal yang dibentuk oleh sadapan V1 sampai V4.

Jadi, Gambaran EKG pada LAFB (Left Anterior Fascicular Block) adalah

• Durasi QRS 0,10 – 0,12 detik
• Left Axis Deviation (LAD) lebih dari 45^o
• Kompleks qR pada lead I dan aVL

Left Posterior Fascicular Block

Jika konduksi terhambat pada fasikula posterior kiri, bagian anterior ventrikel kiri diaktifkan terlebih dahulu, dan kemudian ventrikel kiri lainnya diaktifkan ke arah superior ke inferior. Untuk alasan ini, temuan utama pada blok fasciculus posterior kiri adalah deviasi sumbu kanan (lebih besar dari 90° -110 °) pada bidang frontal. Blok fasciculus posterior kiri hanyalah salah satu penyebab deviasi sumbu kanan. Selain deviasi sumbu kanan, blok fasciculus posterior kiri berhubungan dengan gelombang Q kecil di sadapan inferior dan gelombang R kecil di sadapan lateral. Contoh elektrokardiogram pada pasien dengan blok fasciculus posterior kiri ditunjukkan pada Gambar dibawah ini.

Temuan di bidang frontal berlawanan dengan temuan EKG yang terkait dengan blok fasciculus anterior kiri. Pada bidang prekordial, kedua blok fasciculus anterior kiri dan blok fasciculus posterior kiri cenderung ditandai dengan gelombang S yang lebih dalam pada sadapan dada anterior (V3 dan V4), karena pada kedua kondisi tersebut terdapat aktivasi ventrikel kiri yang berjalan dari anterior ke posterior.

Blok fasciculus posterior kiri yang terisolasi jarang terjadi. Insiden blok fasciculus posterior kiri yang rendah mungkin disebabkan oleh alasan anatomi dan fisiologis. Pertama, fasikula posterior kiri relatif pendek dan lebar. Kedua, fasikula posterior kiri biasanya menerima suplai darah dari arteri koroner desendens anterior kiri dan cabang arteri desendens posterior dari arteri koroner kanan.

Jadi, gambaran EKG pada Left Posterior Fascicular Block (LPFB) adalah

• Durasi QRS 0,10 – 0,12 detik
• Right Axis Deviation (RAD) >100^o
• Kompleks rS pada lead I and aVL

LATIHAN SOAL

1. Apakah abnormalitas EKG dibawah ini?

Jawaban : EKG menunjukkan strip irama sadapan V1, V4, V5, V6, II, dan aVF. Pasien menderita LAFB dengan RBBB intermiten. Perhatikan bahwa QRS lebar (> 0,12 dtk) dan di sadapan V1 setiap kompleks QRS lainnya lebih lebar dan dicirikan oleh kompleks rSR, karakteristik RBBB. Seringkali cabang berkas kanan memiliki periode refraktori panjang, dan RBBB intermiten sering terlihat. Dengan aktivasi berkelanjutan, periode refraktori berkurang, dan RBBB intermiten menghilang di bagian selanjutnya dari EKG.

2. Apakah abnormalitas EKG dibawah ini?

Jawaban : Pasien mengalami LBBB. Perhatikan kompleks QS lebar di sadapan V1. Karena jantung lebih diarahkan ke posterior, gelombang R monofasik khas LBBB tidak diamati di V6 tetapi terlihat di I dan aVL (yang lebih lateral daripada V6). EKG diperoleh dengan setengah standar. Tes 1 mv menghasilkan defleksi 5 mm.

3. Apakah abnormalitas EKG dibawah ini?

Jawaban : Pasien mengalami RBBB. Meskipun kompleks rSR klasik tidak diamati di V1, kompleks R monofasik dapat diamati di RBBB. Gelombang S akhir yang konsisten dengan RBBB di V6 masih ada. Kompleks QRS ketiga dan ketujuh disebabkan oleh kontraksi ventrikel prematur (tidak didahului oleh gelombang P).