Soal OSCE
Baca vignette dan instruksi dengan seksama
Anda bertugas sebagai dokter jaga di poliklinik anak. Seorang anak laki-laki usia 4 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu.
Instruksi
- 1Lakukan anamnesis terfokus kepada ibu pasien.
- 2Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini.
- 3Lakukan pemeriksaan penunjang awal yang diperlukan.
- 4Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding.
- 5Tentukan penatalaksanaan awal pada pasien ini.
- 6Berikan edukasi singkat kepada ibu pasien mengenai kondisi dan rencana tata laksana.
🩺
1. Anamnesis Terfokus (kepada Ibu Pasien)
Poin penting anamnesis TB anak: Diagnosis TB anak berbeda dari TB dewasa — pada anak, konfirmasi bakteriologis sering tidak mungkin dilakukan karena anak tidak bisa mengeluarkan dahak. Diagnosis TB anak menggunakan sistem skoring yang menggabungkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Anamnesis yang lengkap adalah kunci utama.
Identitas Pasien
| Nama | Ananda Raka |
| Usia | 4 tahun |
| Jenis Kelamin | Laki-laki |
| Tinggal bersama | Orang tua dan kakek (serumah) |
| Datang dengan | Ibu kandung |
Karakteristik Batuk
| Aspek | Temuan | Makna Klinis |
|---|---|---|
| Durasi | ±4 minggu (1 bulan) | Batuk kronik ≥2 minggu pada anak → wajib skrining TB pada anak |
| Pola | Hilang timbul, lebih sering malam hari | Batuk malam → khas TB anak (stimulasi vagal saat berbaring + sekresi mukus meningkat malam hari) |
| Sifat | Tidak ada dahak purulen, tidak ada mengi berulang yang jelas | Tidak ada tanda infeksi bakteri akut atau asma |
| Respons obat | Tidak ada pengobatan sebelumnya | Tidak ada respons antibiotik yang bisa dinilai |
Gejala Sistemik Khas TB Anak
- Demam ringan hilang timbul terutama sore dan malam hari sejak 3 minggu → khas TB (low-grade fever vespertine)
- Nafsu makan menurun → anoreksia akibat infeksi kronik
- Berat badan tidak naik / menurun dalam 2 bulan → Gagal tumbuh (failure to thrive) → salah satu kriteria terpenting TB anak
- Lemas dan kurang aktif → malaise kronik akibat infeksi TB
- Tidak ada kejang, muntah proyektil → menyingkirkan TB meningitis saat ini
- Tidak ada diare kronik → menyingkirkan TB abdomen
- Tidak ada bengkak leher yang disadari ibu → namun perlu diperiksa fisik (KGB)
Riwayat Kontak TB — PALING PENTING pada TB Anak
Kontak TB Serumah:
• Kakek kandung → TB paru aktif sejak 2 bulan, tinggal serumah
• Sering tidur sekamar dengan pasien → kontak erat jarak dekat → risiko penularan sangat tinggi
• Ibu tidak tahu hasil BTA kakek → perlu konfirmasi (kemungkinan BTA positif = sumber penular aktif)
Mengapa kontak penting? Pada anak <5 tahun, 80–90% kasus TB berasal dari kontak serumah dengan penderita TB dewasa aktif. Kontak serumah dengan BTA positif adalah faktor risiko terkuat TB anak.
• Kakek kandung → TB paru aktif sejak 2 bulan, tinggal serumah
• Sering tidur sekamar dengan pasien → kontak erat jarak dekat → risiko penularan sangat tinggi
• Ibu tidak tahu hasil BTA kakek → perlu konfirmasi (kemungkinan BTA positif = sumber penular aktif)
Mengapa kontak penting? Pada anak <5 tahun, 80–90% kasus TB berasal dari kontak serumah dengan penderita TB dewasa aktif. Kontak serumah dengan BTA positif adalah faktor risiko terkuat TB anak.
Riwayat Imunisasi & Tumbuh Kembang
- BCG: Ada, parut BCG di lengan kanan → pernah divaksinasi BCG. Penting: BCG tidak mencegah infeksi TB, tetapi mencegah TB berat (milier, meningitis). BCG tidak memengaruhi interpretasi tes tuberkulin secara bermakna setelah usia 2 tahun.
- Imunisasi dasar: Sebagian lengkap → perlu dilengkapi
- Tumbuh kembang: Motorik sesuai usia → tidak ada keterlambatan perkembangan
- Nutrisi: Sulit makan 1 bulan terakhir, porsi kecil, jarang protein hewani → risiko gizi kurang
Faktor Risiko Lingkungan
- Rumah padat penghuni + ventilasi kurang baik → memudahkan transmisi droplet nuklei M. tuberculosis
- Anak sering bermain di dalam rumah → paparan konstan dengan sumber penular (kakek)
- Status ekonomi menengah ke bawah → risiko gizi kurang + akses layanan kesehatan terbatas
⭐ Poin Nilai Sempurna – Anamnesis
- Menggali durasi batuk ≥2 minggu → trigger skrining TB anak
- Menggali 4 gejala konstitusional TB: demam sore/malam, keringat malam, anoreksia, gagal tumbuh
- Menggali riwayat kontak TB serumah secara detail: siapa, seberapa dekat, status BTA sumber
- Menggali riwayat BCG dan parut BCG
- Menggali riwayat tumbuh kembang dan status gizi
- Menanyakan gejala TB ekstraparu: kejang (meningitis), bengkak leher (limfadenitis), diare kronik (abdomen)
🔬
2. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital & Antropometri
| Kondisi Umum | Sakit sedang, kompos mentis (GCS E4M6V5), tampak lemas |
| Tekanan Darah | 90/60 mmHg → Normal untuk usia 4 tahun |
| Nadi | 108x/menit → Takikardia ringan → demam + anemia |
| Suhu | 37,8°C → Subfebris → konsisten dengan demam ringan hilang timbul TB |
| Pernapasan | 26x/menit → Takipnea ringan (normal anak 4 tahun: 20–30×/menit) |
| SpO₂ | 98% → Normal |
| BB / TB | 12 kg / 96 cm |
Penilaian Status Gizi
Status Gizi Anak Raka (BB 12 kg, TB 96 cm, Usia 4 tahun):
Berdasarkan kurva WHO:
• BB/U: 12 kg pada usia 4 tahun → median WHO = 16,3 kg → Z-score BB/U ≈ -2 SD → Gizi Kurang
• TB/U: 96 cm pada usia 4 tahun → median WHO = 102 cm → Z-score TB/U ≈ -2 SD → Stunting ringan
• BB/TB: 12/96 → Z-score BB/TB ≈ -1 SD → Normal (tidak wasting berat)
Kesimpulan: Gizi Kurang (Underweight) + Stunting ringan
Gizi kurang pada TB anak adalah lingkaran setan: TB → anoreksia → gizi kurang → imunitas menurun → TB memburuk
Berdasarkan kurva WHO:
• BB/U: 12 kg pada usia 4 tahun → median WHO = 16,3 kg → Z-score BB/U ≈ -2 SD → Gizi Kurang
• TB/U: 96 cm pada usia 4 tahun → median WHO = 102 cm → Z-score TB/U ≈ -2 SD → Stunting ringan
• BB/TB: 12/96 → Z-score BB/TB ≈ -1 SD → Normal (tidak wasting berat)
Kesimpulan: Gizi Kurang (Underweight) + Stunting ringan
Gizi kurang pada TB anak adalah lingkaran setan: TB → anoreksia → gizi kurang → imunitas menurun → TB memburuk
Pemeriksaan Fisik Sistematis
| Sistem | Temuan | Interpretasi |
|---|---|---|
| Mata | Konjungtiva anemis (+/+) | Anemia → konsisten dengan infeksi kronik TB + gizi kurang |
| KGB Leher | Pembesaran KGB servikal anterior kanan, multipel, diameter 0,5–1 cm, kenyal, tidak nyeri | Limfadenopati servikal → khas TB limfadenitis. Kenyal + tidak nyeri + multipel → berbeda dari limfadenitis bakterial (nyeri, fluktuatif). Ini adalah temuan fisik terpenting pada kasus ini. |
| Parut BCG | Parut BCG (+) di lengan kanan | Konfirmasi riwayat vaksinasi BCG |
| Paru — Palpasi | Ekspansi simetris, fremitus normal | Tidak ada konsolidasi bermakna |
| Paru — Perkusi | Sonor simetris | Normal → tidak ada efusi pleura atau konsolidasi luas |
| Paru — Auskultasi | Ekspirasi memanjang, ronkhi halus samar di apeks kanan, wheezing (-) | Ronkhi halus apeks kanan → infiltrat minimal di lobus atas kanan → konsisten dengan TB primer. Ekspirasi memanjang → obstruksi ringan akibat kompresi bronkus oleh KGB hilus |
| Otot bantu napas | Intercostal (+) | Kerja napas sedikit meningkat → obstruksi ringan |
| Abdomen | Supel, tidak ada hepatosplenomegali | Tidak ada TB abdomen saat ini |
| Ekstremitas | Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-) | Perfusi baik |
⭐ Poin Nilai Sempurna – Pemeriksaan Fisik
- Menilai status gizi menggunakan kurva WHO → gizi kurang + stunting
- Menemukan limfadenopati servikal: multipel, kenyal, tidak nyeri → khas TB limfadenitis
- Menemukan parut BCG → konfirmasi riwayat vaksinasi
- Menemukan ronkhi halus apeks kanan → infiltrat TB primer
- Memeriksa KGB aksila dan inguinal → mencari limfadenopati generalisata
- Memeriksa tanda meningismus (kaku kuduk) → menyingkirkan TB meningitis
🧪
3. Pemeriksaan Penunjang
Prioritas 1 — Tes Tuberkulin (Mantoux Test)
💉 Cara Melakukan Tes Tuberkulin (Mantoux)
- Suntikkan 0,1 mL PPD (Purified Protein Derivative) 2 TU secara intrakutan di volar lengan bawah kiri
- Gunakan jarum 26G, sudut 5–15°, bevel menghadap ke atas
- Akan terbentuk gelembung (wheal) 6–10 mm saat penyuntikan benar
- Baca hasil setelah 48–72 jam (optimal 72 jam)
- Ukur diameter indurasi (bukan kemerahan) dengan penggaris, arah melintang lengan
Hasil Tes Tuberkulin Pasien: Indurasi 12 mm
Interpretasi pada anak:
• ≥10 mm → Positif pada anak imunokompeten (termasuk yang sudah vaksin BCG)
• ≥5 mm → Positif pada anak imunokompromais (HIV, malnutrisi berat, imunosupresan)
• <5 mm → Negatif
Indurasi 12 mm → POSITIF → menunjukkan tubuh pernah terpapar M. tuberculosis → mendukung diagnosis TB
Catatan penting: Tes tuberkulin positif BUKAN berarti sakit TB — bisa infeksi laten. Namun pada anak dengan gejala klinis + kontak TB → sangat mendukung TB aktif.
Interpretasi pada anak:
• ≥10 mm → Positif pada anak imunokompeten (termasuk yang sudah vaksin BCG)
• ≥5 mm → Positif pada anak imunokompromais (HIV, malnutrisi berat, imunosupresan)
• <5 mm → Negatif
Indurasi 12 mm → POSITIF → menunjukkan tubuh pernah terpapar M. tuberculosis → mendukung diagnosis TB
Catatan penting: Tes tuberkulin positif BUKAN berarti sakit TB — bisa infeksi laten. Namun pada anak dengan gejala klinis + kontak TB → sangat mendukung TB aktif.
Prioritas 1 — Foto Thorax PA
Gambaran Foto Thorax TB Primer pada Anak:
• Kompleks primer Ghon: Infiltrat kecil di parenkim paru (fokus Ghon) + pembesaran KGB hilus/paratrakeal ipsilateral
• Pembesaran KGB hilus bilateral → khas TB primer anak (berbeda dari TB dewasa yang lebih sering di lobus atas)
• Infiltrat perihiler atau konsolidasi segmental
• Atelektasis segmental → akibat kompresi bronkus oleh KGB hilus yang membesar
• Pada kasus ini: infiltrat di lapang atas paru kanan + pembesaran KGB hilus kanan → konsisten dengan TB primer
Kesan: Gambaran TB primer — kompleks primer kanan
• Kompleks primer Ghon: Infiltrat kecil di parenkim paru (fokus Ghon) + pembesaran KGB hilus/paratrakeal ipsilateral
• Pembesaran KGB hilus bilateral → khas TB primer anak (berbeda dari TB dewasa yang lebih sering di lobus atas)
• Infiltrat perihiler atau konsolidasi segmental
• Atelektasis segmental → akibat kompresi bronkus oleh KGB hilus yang membesar
• Pada kasus ini: infiltrat di lapang atas paru kanan + pembesaran KGB hilus kanan → konsisten dengan TB primer
Kesan: Gambaran TB primer — kompleks primer kanan
Sistem Skoring TB Anak (Kemenkes RI / IDAI)
📊 Skoring TB Anak — Penilaian Pasien Ini
| Parameter | 0 | 1 | 2 | 3 | Skor Pasien |
|---|---|---|---|---|---|
| Kontak TB | Tidak jelas | Laporan keluarga, BTA tidak diketahui | — | BTA (+) terkonfirmasi | 1 (BTA kakek tidak diketahui pasti, namun TB aktif) |
| Uji tuberkulin | Negatif | — | — | Positif (≥10 mm) | 3 (indurasi 12 mm) |
| BB/Status gizi | BB/TB >90% atau gizi baik | BB/TB 70–90% atau gizi kurang | — | BB/TB <70% atau gizi buruk | 1 (gizi kurang) |
| Demam ≥2 minggu | Tidak ada | Ada | — | — | 1 (demam 3 minggu) |
| Batuk ≥3 minggu | Tidak ada | Ada | — | — | 1 (batuk 4 minggu) |
| Pembesaran KGB servikal, aksila, inguinal ≥1 cm, >1 KGB, tidak nyeri | Tidak ada | Ada | — | — | 1 (KGB servikal kanan multipel) |
| Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang | Tidak ada | Ada | — | — | 0 |
| Foto thorax | Normal | Gambaran sugestif TB | — | — | 1 (infiltrat + KGB hilus) |
Total Skor: 9
Interpretasi:
• Skor ≥6 → TB (mulai OAT)
• Skor 4–5 → Observasi, evaluasi ulang 1–2 bulan
• Skor ≤3 → Bukan TB
Skor 9 → Diagnosis TB Paru Primer → OAT segera dimulai
Interpretasi:
• Skor ≥6 → TB (mulai OAT)
• Skor 4–5 → Observasi, evaluasi ulang 1–2 bulan
• Skor ≤3 → Bukan TB
Skor 9 → Diagnosis TB Paru Primer → OAT segera dimulai
Pemeriksaan Tambahan yang Dianjurkan
- Darah lengkap: Hb rendah (anemia kronik), leukosit normal/sedikit meningkat, LED meningkat
- TCM/Xpert MTB-RIF dari aspirat lambung → pada anak yang tidak bisa mengeluarkan dahak, dilakukan bilas lambung pagi hari (3 hari berturutan) untuk mendapatkan sekret yang tertelan. Sensitivitas rendah (~40%) namun tetap dianjurkan
- Tes HIV → wajib ditawarkan pada semua pasien TB termasuk anak
- Fungsi hati (SGOT/SGPT) → baseline sebelum memulai OAT (hepatotoksisitas)
⭐ Poin Nilai Sempurna – Pemeriksaan Penunjang
- Melakukan tes tuberkulin dengan teknik yang benar (intrakutan, 0,1 mL PPD, baca 48–72 jam)
- Menginterpretasikan indurasi 12 mm → positif (≥10 mm pada anak imunokompeten)
- Menyebutkan foto thorax dan menginterpretasikan gambaran TB primer: kompleks primer + KGB hilus
- Menghitung skor TB anak → skor 9 → TB terkonfirmasi → mulai OAT
- Menyebutkan tes HIV wajib ditawarkan
- Menyebutkan TCM dari aspirat lambung sebagai upaya konfirmasi bakteriologis pada anak
🎯
4. Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding
Diagnosis Utama
1. TB Paru Primer, Kasus Baru
2. Gizi Kurang (Underweight)
Dasar diagnosis TB Paru Primer:
① Kontak erat serumah dengan kakek TB paru aktif (tidur sekamar)
② Gejala klinis: batuk ≥2 minggu + demam sore/malam + gagal tumbuh + lemas
③ Limfadenopati servikal: multipel, kenyal, tidak nyeri
④ Tes tuberkulin positif: indurasi 12 mm
⑤ Foto thorax: infiltrat + KGB hilus → kompleks primer
⑥ Skor TB anak = 9 → ≥6 → mulai OAT
⑦ Belum pernah mendapat OAT → Kasus Baru
2. Gizi Kurang (Underweight)
Dasar diagnosis TB Paru Primer:
① Kontak erat serumah dengan kakek TB paru aktif (tidur sekamar)
② Gejala klinis: batuk ≥2 minggu + demam sore/malam + gagal tumbuh + lemas
③ Limfadenopati servikal: multipel, kenyal, tidak nyeri
④ Tes tuberkulin positif: indurasi 12 mm
⑤ Foto thorax: infiltrat + KGB hilus → kompleks primer
⑥ Skor TB anak = 9 → ≥6 → mulai OAT
⑦ Belum pernah mendapat OAT → Kasus Baru
Mengapa "TB Primer"?
TB Primer vs TB Pasca-Primer (Reinfeksi/Reaktivasi):
TB Primer → infeksi pertama kali M. tuberculosis pada individu yang belum pernah terinfeksi sebelumnya. Khas pada anak-anak.
Gambaran: fokus Ghon di parenkim paru (biasanya lobus tengah/bawah) + pembesaran KGB hilus/mediastinal ipsilateral = Kompleks Primer
TB Pasca-Primer → reaktivasi infeksi laten atau reinfeksi pada individu yang sudah pernah terinfeksi. Khas pada dewasa.
Gambaran: infiltrat + kavitas di lobus atas paru
Pasien ini: usia 4 tahun, kontak baru dengan kakek TB aktif → TB Primer
TB Primer → infeksi pertama kali M. tuberculosis pada individu yang belum pernah terinfeksi sebelumnya. Khas pada anak-anak.
Gambaran: fokus Ghon di parenkim paru (biasanya lobus tengah/bawah) + pembesaran KGB hilus/mediastinal ipsilateral = Kompleks Primer
TB Pasca-Primer → reaktivasi infeksi laten atau reinfeksi pada individu yang sudah pernah terinfeksi. Khas pada dewasa.
Gambaran: infiltrat + kavitas di lobus atas paru
Pasien ini: usia 4 tahun, kontak baru dengan kakek TB aktif → TB Primer
Diagnosis Banding
| Diagnosis Banding | Kesamaan | Perbedaan / Cara Menyingkirkan |
|---|---|---|
| Pneumonia | Batuk, demam, takipnea, ronkhi | Pneumonia: onset akut (<2 minggu), demam tinggi terus-menerus, leukositosis, respons baik antibiotik dalam 48–72 jam. TB: onset subakut ≥2 minggu, demam ringan hilang timbul, tidak respons antibiotik, skor TB tinggi. |
| Asma Bronkiale | Batuk kronik, ekspirasi memanjang | Asma: batuk paroksismal + mengi berulang + reversibel dengan bronkodilator, riwayat atopi, tidak ada demam sore/malam, tidak ada gagal tumbuh, tes tuberkulin negatif. Pasien ini: tidak ada mengi berulang yang jelas, tes tuberkulin positif. |
| Limfadenitis Non-Spesifik | Pembesaran KGB servikal | Limfadenitis bakterial: KGB nyeri, merah, hangat, bisa fluktuatif, biasanya unilateral tunggal, respons antibiotik. TB limfadenitis: kenyal, tidak nyeri, multipel, tidak merah, tidak respons antibiotik biasa. |
| ISPA (Infeksi Saluran Napas Atas) | Batuk, demam, pilek | ISPA: durasi pendek (<2 minggu), sembuh sendiri atau dengan antibiotik, tidak ada gagal tumbuh, tidak ada kontak TB, tes tuberkulin negatif. |
| Limfoma | Pembesaran KGB, demam, penurunan BB | Limfoma: KGB sangat besar, keras, tidak nyeri, bisa disertai splenomegali, tidak ada kontak TB, tes tuberkulin negatif, foto thorax: massa mediastinal besar. Konfirmasi: biopsi KGB. |
⭐ Poin Nilai Sempurna – Diagnosis
- Menyebutkan diagnosis lengkap: TB Paru Primer Kasus Baru + Gizi Kurang
- Menjelaskan dasar diagnosis menggunakan sistem skoring TB anak (skor 9 ≥ 6)
- Menjelaskan mengapa disebut "TB Primer" (infeksi pertama, kompleks primer)
- Membedakan TB dari pneumonia: onset subakut, tidak respons antibiotik, skor TB tinggi
- Membedakan limfadenitis TB dari bakterial: kenyal + tidak nyeri + multipel
- Menyebutkan gizi kurang sebagai diagnosis kedua yang perlu ditangani bersamaan
💊
5. Tatalaksana
Prinsip tatalaksana TB anak:
① OAT kategori anak (3 obat: RHZ fase intensif, 2 obat: RH fase lanjutan) — total 6 bulan
② Dosis berdasarkan berat badan menggunakan KDT anak (tablet dispersibel)
③ Wajib ada PMO (Pengawas Minum Obat) — orang tua/wali
④ Tatalaksana gizi kurang bersamaan dengan OAT
⑤ Investigasi kontak dan evaluasi sumber penular (kakek)
① OAT kategori anak (3 obat: RHZ fase intensif, 2 obat: RH fase lanjutan) — total 6 bulan
② Dosis berdasarkan berat badan menggunakan KDT anak (tablet dispersibel)
③ Wajib ada PMO (Pengawas Minum Obat) — orang tua/wali
④ Tatalaksana gizi kurang bersamaan dengan OAT
⑤ Investigasi kontak dan evaluasi sumber penular (kakek)
A. Regimen OAT Anak — 2RHZ / 4RH
💊 Fase Intensif — 2 Bulan (RHZ)
| Singkatan | Nama Obat | Mekanisme | Efek Samping Utama pada Anak |
|---|---|---|---|
| R | Rifampisin | Menghambat RNA polimerase → bakterisidal + sterilisasi | Urin/keringat merah-oranye (normal), hepatotoksisitas, interaksi obat (induser CYP450) |
| H | Isoniazid (INH) | Menghambat sintesis asam mikolat dinding sel → bakterisidal | Neuropati perifer (jarang pada anak), hepatotoksisitas, kejang (overdosis) |
| Z | Pirazinamid | Aktif dalam suasana asam (makrofag/granuloma) → sterilisasi bakteri dorman | Hepatotoksisitas, artralgia, hiperurisemia (jarang pada anak) |
Mengapa TB anak hanya 3 obat (RHZ), bukan 4 (RHZE)?
Etambutol dihilangkan pada regimen anak standar karena:
① Anak <5 tahun tidak dapat melaporkan gangguan penglihatan warna (efek samping neuritis optik etambutol) secara reliabel
② Risiko TB-RO pada kasus baru anak rendah → 3 obat sudah cukup
③ Etambutol ditambahkan kembali jika ada kecurigaan TB-RO atau kontak dengan pasien TB-RO
Etambutol dihilangkan pada regimen anak standar karena:
① Anak <5 tahun tidak dapat melaporkan gangguan penglihatan warna (efek samping neuritis optik etambutol) secara reliabel
② Risiko TB-RO pada kasus baru anak rendah → 3 obat sudah cukup
③ Etambutol ditambahkan kembali jika ada kecurigaan TB-RO atau kontak dengan pasien TB-RO
💊 Fase Lanjutan — 4 Bulan (RH)
| Obat | Peran |
|---|---|
| Rifampisin (R) | Sterilisasi bakteri dorman → mencegah relaps. Obat terpenting untuk mencegah kekambuhan. |
| Isoniazid (H) | Melanjutkan aktivitas bakterisidal terhadap bakteri yang masih aktif |
B. Dosis OAT Anak Berdasarkan Berat Badan (KDT Dispersibel)
Berat badan pasien: 12 kg → Kategori 10–14 kg
Berdasarkan Pedoman Nasional TB Anak (Kemenkes RI / IDAI):
Berdasarkan Pedoman Nasional TB Anak (Kemenkes RI / IDAI):
| Fase | BB 5–9 kg | BB 10–14 kg ← Pasien | BB 15–19 kg | BB 20–32 kg |
|---|---|---|---|---|
| Intensif (RHZ) KDT 3-in-1 R75/H50/Z150 |
1 tablet/hari | 2 tablet/hari | 3 tablet/hari | 4 tablet/hari |
| Lanjutan (RH) KDT 2-in-1 R75/H50 |
1 tablet/hari | 2 tablet/hari | 3 tablet/hari | 4 tablet/hari |
Resep OAT untuk Pasien Ini (BB 12 kg):
Fase Intensif (bulan 1–2):
KDT 3-in-1 dispersibel (R75/H50/Z150) → 2 tablet 1×1 pagi hari selama 2 bulan (56 hari)
Dosis aktual: R 150 mg + H 100 mg + Z 300 mg/hari
Fase Lanjutan (bulan 3–6):
KDT 2-in-1 dispersibel (R75/H50) → 2 tablet 1×1 pagi hari selama 4 bulan (112 hari)
Dosis aktual: R 150 mg + H 100 mg/hari
Cara pemberian: Tablet dispersibel dilarutkan dalam sedikit air (5–10 mL) → diberikan langsung ke mulut anak → tidak boleh dicampur makanan/susu → diminum saat perut kosong (30 menit sebelum makan)
Fase Intensif (bulan 1–2):
KDT 3-in-1 dispersibel (R75/H50/Z150) → 2 tablet 1×1 pagi hari selama 2 bulan (56 hari)
Dosis aktual: R 150 mg + H 100 mg + Z 300 mg/hari
Fase Lanjutan (bulan 3–6):
KDT 2-in-1 dispersibel (R75/H50) → 2 tablet 1×1 pagi hari selama 4 bulan (112 hari)
Dosis aktual: R 150 mg + H 100 mg/hari
Cara pemberian: Tablet dispersibel dilarutkan dalam sedikit air (5–10 mL) → diberikan langsung ke mulut anak → tidak boleh dicampur makanan/susu → diminum saat perut kosong (30 menit sebelum makan)
C. Verifikasi Dosis (Crosscheck Manual)
| Obat | Dosis Rekomendasi | Dosis Aktual (2 tab) | Rentang Aman | Status |
|---|---|---|---|---|
| Rifampisin (R) | 10–15 mg/kgBB/hari | 150 mg ÷ 12 kg = 12,5 mg/kg | 120–180 mg | ✓ Sesuai |
| Isoniazid (H) | 7–15 mg/kgBB/hari | 100 mg ÷ 12 kg = 8,3 mg/kg | 84–180 mg | ✓ Sesuai |
| Pirazinamid (Z) | 30–40 mg/kgBB/hari | 300 mg ÷ 12 kg = 25 mg/kg | 360–480 mg (ideal) | ⚠ Sedikit di bawah ideal → masih dalam batas toleransi klinis KDT standar |
D. Tatalaksana Gizi Kurang
🥗 Tatalaksana Gizi Kurang pada TB Anak
- Target kalori: 100–120 kkal/kgBB/hari → 1200–1440 kkal/hari untuk BB 12 kg
- Target protein: 2–3 g/kgBB/hari → 24–36 g/hari
- Sumber protein hewani: Telur, ikan, ayam, susu → dianjurkan setiap hari
- Pemberian makanan tambahan (PMT): Koordinasi dengan program PMT puskesmas / posyandu
- Piridoksin (Vitamin B6): 5–10 mg/hari → mencegah neuropati akibat INH (terutama pada anak gizi kurang)
- Suplementasi zinc + vitamin A: Mendukung imunitas dan penyembuhan
- Monitor BB: Setiap bulan → target kenaikan BB ≥200 g/bulan
E. Investigasi Kontak & Evaluasi Sumber Penular
Investigasi Kontak Serumah — Wajib Dilakukan
| Kontak | Tindakan | Keterangan |
|---|---|---|
| Kakek (sumber penular) | Konfirmasi status OAT kakek: sudah berapa bulan? Kepatuhan minum obat? Hasil BTA kakek? | Jika kakek belum patuh → risiko penularan terus berlanjut ke anak dan anggota keluarga lain. Koordinasi dengan puskesmas yang menangani kakek. |
| Orang tua (ayah & ibu) | Skrining TB: anamnesis gejala + foto thorax + TCM jika ada gejala | Kontak serumah dewasa → risiko tertular dari kakek |
| Anggota keluarga lain serumah | Skrining TB sesuai usia | Semua penghuni rumah perlu dievaluasi |
F. Pemantauan Pengobatan (Monitoring)
| Waktu | Evaluasi | Tindak Lanjut |
|---|---|---|
| 2 minggu pertama | Toleransi OAT, efek samping (mual, ikterus), kepatuhan minum obat | Jika ikterus → hentikan OAT sementara, cek fungsi hati, konsultasi spesialis anak |
| Akhir bulan ke-2 | Evaluasi klinis: BB naik? Demam hilang? Batuk berkurang? Foto thorax ulang | Respons baik → lanjut fase lanjutan. Tidak ada perbaikan → evaluasi kepatuhan, pertimbangkan TB-RO |
| Setiap bulan | BB, tinggi badan, gejala klinis, kepatuhan PMO | Catat di kartu TB-01 anak. Pastikan BB naik sesuai target. |
| Akhir bulan ke-6 | Evaluasi klinis + foto thorax akhir pengobatan | Klinis membaik + foto thorax membaik → Pengobatan Selesai |
⚠️ Hal yang TIDAK boleh dilakukan:
• JANGAN memberikan etambutol rutin pada anak <5 tahun tanpa indikasi khusus (tidak bisa lapor gangguan visus)
• JANGAN memulai OAT tanpa sistem skoring atau tanpa foto thorax
• JANGAN memberikan OAT tanpa PMO yang jelas
• JANGAN menghentikan OAT lebih awal meskipun anak tampak sudah sehat
• JANGAN lupa menangani gizi kurang bersamaan dengan OAT — gizi kurang yang tidak ditangani akan menghambat respons terapi
• JANGAN lupa evaluasi dan tatalaksana sumber penular (kakek) — selama kakek masih infeksius dan serumah, risiko reinfeksi tetap ada
• JANGAN memberikan etambutol rutin pada anak <5 tahun tanpa indikasi khusus (tidak bisa lapor gangguan visus)
• JANGAN memulai OAT tanpa sistem skoring atau tanpa foto thorax
• JANGAN memberikan OAT tanpa PMO yang jelas
• JANGAN menghentikan OAT lebih awal meskipun anak tampak sudah sehat
• JANGAN lupa menangani gizi kurang bersamaan dengan OAT — gizi kurang yang tidak ditangani akan menghambat respons terapi
• JANGAN lupa evaluasi dan tatalaksana sumber penular (kakek) — selama kakek masih infeksius dan serumah, risiko reinfeksi tetap ada
⭐ Poin Nilai Sempurna – Tatalaksana
- Menyebutkan regimen 2RHZ/4RH (bukan RHZE) dan menjelaskan alasan etambutol tidak diberikan pada anak <5 tahun
- Menghitung dosis KDT anak berdasarkan BB 12 kg → 2 tablet/hari (kategori 10–14 kg)
- Menyebutkan cara pemberian: tablet dispersibel dilarutkan air, diminum pagi hari saat perut kosong
- Memverifikasi dosis per kgBB untuk setiap obat
- Meresepkan Vitamin B6 untuk mencegah neuropati akibat INH pada anak gizi kurang
- Menyebutkan tatalaksana gizi kurang: target kalori, protein, PMT
- Melakukan investigasi kontak: konfirmasi status OAT kakek, skrining orang tua
- Menyebutkan jadwal monitoring: 2 minggu, bulan ke-2, setiap bulan, bulan ke-6
💬
6. Edukasi kepada Ibu Pasien
Prinsip edukasi TB anak: Orang tua adalah PMO utama sekaligus penentu keberhasilan pengobatan. Edukasi harus menggunakan bahasa yang mudah dipahami, empati, dan tidak menghakimi. Orang tua perlu memahami bahwa ini bukan kesalahan mereka — TB adalah penyakit menular yang bisa mengenai siapa saja.
Poin Edukasi yang Harus Disampaikan
-
Penjelasan kondisi dengan bahasa awam:
"Ibu, berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan, Raka kemungkinan besar tertular kuman TB dari kakeknya yang sedang dalam pengobatan TB. Kuman TB masuk melalui udara saat Raka tidur sekamar dengan kakek. Ini bukan kesalahan Ibu — TB adalah penyakit menular yang bisa terjadi pada siapa saja, terutama anak-anak yang daya tahan tubuhnya sedang berkembang. Kabar baiknya, TB pada anak bisa sembuh sepenuhnya dengan pengobatan yang teratur selama 6 bulan." -
Penjelasan tes tuberkulin (Mantoux):
"Tes yang tadi kami suntikkan di lengan Raka bukan tes alergi. Tes ini namanya tes tuberkulin — fungsinya untuk melihat apakah tubuh Raka sudah pernah bertemu dengan kuman TB. Hasilnya positif dengan benjolan 12 mm, artinya kuman TB sudah masuk ke tubuh Raka dan tubuhnya sudah bereaksi. Ini salah satu bukti bahwa Raka perlu mendapat pengobatan TB." -
Cara memberikan obat kepada anak:
- Obat berbentuk tablet kecil yang bisa dilarutkan dalam air — namanya tablet dispersibel
- Larutkan 2 tablet dalam 5–10 mL air bersih, aduk hingga larut
- Berikan langsung ke mulut Raka menggunakan sendok atau spuit tanpa jarum
- Jangan dicampur susu, makanan, atau minuman manis — bisa mengurangi penyerapan obat
- Berikan setiap pagi hari, 30 menit sebelum sarapan atau saat perut kosong
- Jika Raka muntah dalam 30 menit setelah minum obat → berikan ulang dosis yang sama
-
Pentingnya tidak boleh putus obat:
"Obat ini harus diminum setiap hari tanpa boleh terlewat selama 6 bulan penuh — bahkan saat Raka sudah tampak sehat dan tidak batuk lagi. Jika obat dihentikan di tengah jalan, kuman TB tidak akan mati sepenuhnya dan bisa menjadi kebal terhadap obat. TB yang sudah kebal obat jauh lebih sulit diobati dan memerlukan pengobatan yang lebih lama dan lebih berat." -
Peran Ibu sebagai PMO (Pengawas Minum Obat):
"Ibu adalah pengawas minum obat utama Raka. Setiap pagi, Ibu yang menyiapkan dan memberikan obat langsung ke mulut Raka — pastikan Raka benar-benar menelannya. Catat di buku harian setiap kali Raka minum obat. Jika ada hari yang terlewat, segera hubungi puskesmas." -
Efek samping obat yang perlu diwaspadai — segera ke puskesmas jika:
- Mata atau kulit Raka kuning (ikterus) → tanda hepatotoksisitas → OAT harus dihentikan sementara
- Mual atau muntah berat → tidak bisa minum obat sama sekali
- Ruam kulit yang luas → reaksi alergi obat
- Urin berwarna merah-oranye → ini NORMAL akibat rifampisin, tidak perlu khawatir
- Demam tidak turun setelah 2 minggu pengobatan → evaluasi ulang ke dokter
-
Tanda perbaikan yang diharapkan:
"Dalam 2–4 minggu pertama pengobatan, Ibu akan mulai melihat Raka lebih aktif, nafsu makan membaik, dan demam berkurang. Berat badan Raka diharapkan mulai naik dalam 1–2 bulan. Batuk mungkin masih ada beberapa minggu tapi akan semakin berkurang." -
Perbaikan gizi:
"Raka perlu makan lebih banyak dan bergizi untuk mendukung penyembuhan. Berikan makanan tinggi protein setiap hari: telur, ikan, ayam, tahu, tempe. Berikan makan 3× sehari dengan porsi yang cukup ditambah 2 kali selingan. Ibu bisa mendaftar ke program PMT (Pemberian Makanan Tambahan) di posyandu atau puskesmas." -
Pemisahan tidur dari kakek:
"Selama kakek masih dalam pengobatan dan belum dinyatakan tidak menular oleh dokter, Raka sebaiknya tidak tidur sekamar dengan kakek. Buka jendela dan ventilasi rumah setiap hari agar sirkulasi udara baik. Kakek sebaiknya menggunakan masker saat berada di dalam rumah." -
Pemeriksaan anggota keluarga lain:
"Semua anggota keluarga yang tinggal serumah perlu diperiksa ke puskesmas untuk memastikan tidak ada yang sudah tertular. Terutama jika ada yang batuk lebih dari 2 minggu, demam hilang timbul, atau berat badan turun." -
Jadwal kontrol:
"Raka perlu kontrol ke puskesmas setiap bulan untuk mengambil obat dan diperiksa. Pada bulan ke-2 akan dilakukan foto rontgen ulang untuk melihat perkembangan. Jangan sampai tidak kontrol karena obat tidak boleh terputus. Obat TB diberikan gratis oleh pemerintah melalui puskesmas."
Pesan kunci yang harus diingat ibu pasien:
① TB anak bisa sembuh total — asalkan obat diminum teratur 6 bulan penuh
② Ibu adalah PMO utama — berikan obat setiap pagi, lihat langsung Raka menelannya
③ Urin merah-oranye = normal (rifampisin) — jangan panik
④ Segera ke puskesmas jika mata/kulit kuning atau mual berat
⑤ Pisahkan tidur Raka dari kakek, buka ventilasi rumah setiap hari
⑥ Perbaiki gizi: protein hewani setiap hari, makan 3× + 2 selingan
⑦ Bawa semua anggota keluarga untuk diperiksa
⑧ OAT gratis — kontrol rutin setiap bulan
① TB anak bisa sembuh total — asalkan obat diminum teratur 6 bulan penuh
② Ibu adalah PMO utama — berikan obat setiap pagi, lihat langsung Raka menelannya
③ Urin merah-oranye = normal (rifampisin) — jangan panik
④ Segera ke puskesmas jika mata/kulit kuning atau mual berat
⑤ Pisahkan tidur Raka dari kakek, buka ventilasi rumah setiap hari
⑥ Perbaiki gizi: protein hewani setiap hari, makan 3× + 2 selingan
⑦ Bawa semua anggota keluarga untuk diperiksa
⑧ OAT gratis — kontrol rutin setiap bulan
⭐ Poin Nilai Sempurna – Edukasi
- Menjelaskan TB anak dapat sembuh dengan pengobatan 6 bulan penuh
- Menjelaskan tes tuberkulin bukan tes alergi, melainkan tes paparan kuman TB
- Menjelaskan cara melarutkan dan memberikan tablet dispersibel dengan benar
- Menekankan bahaya putus obat → TB kebal obat
- Menetapkan ibu sebagai PMO dan menjelaskan perannya
- Menyebutkan efek samping yang perlu diwaspadai (ikterus, mual berat) vs normal (urin merah)
- Mengedukasi perbaikan gizi: target kalori + protein hewani setiap hari
- Menginstruksikan pemisahan tidur dari kakek + perbaikan ventilasi rumah
- Menyebutkan perlunya pemeriksaan seluruh anggota keluarga serumah
- Menginformasikan OAT gratis dan jadwal kontrol bulanan